Ivan Illich / «No nos dejes caer en el diagnóstico y líbranos de los males de la salud»

Estoy honrado de inaugurar esta reunión, la primera de una serie que se celebrará en Bolonia como «ciudad de la cultura del año 2000». Me complace esta ocasión excepcional porque, hasta donde tengo entendido, ningún simposio, a un nivel comparable, ha puesto nunca el acento en la salud como metáfora social. Es magnífico que se haya elegido precisamente Bolonia para tratar este tema. Cuando uno considera la medicina como historiador, es decir, la medicina en el mundo cristiano, es inevitable que no se dirija a la ciudad de Bolonia. Fue en esta ciudad donde el ars medendi et curandi se separó, como disciplina, de la teología, la filosofía y el derecho. Fue aquí donde, tras la elección de una pequeña parte de los escritos de Galeno, el cuerpo de la medicina estableció su soberanía sobre un territorio distinto al de Jerónimo, Aristóteles o Cicerón. Y ahora, me atrevo a pensarlo, fue también aquí, en Bolonia, por la iniciativa del doctor Manfredo Pace, donde la disciplina cuyo objeto es el dolor, la angustia y la muerte, ha sido reintegrada en el dominio de la sabiduría; fue aquí donde se ha superado una fragmentación que nunca fue realizada en el mundo islámico, donde el título de hakim significa al mismo tiempo el científico, el filósofo y el sanador.

Bolonia, al dar autonomía universitaria al saber médico y, además, al instituir la autocrítica de su práctica gracias a la creación del protomedicato, arrojó las bases para una empresa social eminentemente ambigua, una institución que, progresivamente, ha hecho olvidar los límites dentro de los cuales es más conveniente afrontar el sufrimiento en vez de eliminarlo, acoger la muerte en vez de aplazarla y repelerla. Ciertamente, la tentación de Prometeo apareció tempranamente en la medicina. Incluso antes de la fundación de la Universidad de Bolonia, en África del Norte algunos médicos judíos se opusieron a la eliminación de los médicos árabes en las horas finales. E hizo falta tiempo para que desapareciera esta regla: todavía en 1911, fecha de la gran reforma de las escuelas de medicina en los Estados Unidos, se enseñaba a cómo reconocer la «cara hipocrática», los signos que permiten saber al médico que no se encuentra ya frente a un paciente, sino a un moribundo. Este realismo pertenece al pasado, pero visto el volumen creciente de los no-muertos gracias a los cuidados y visto su desamparo y dolor modernizados, ha llegado la hora de renunciar a cualquier curación de la vejez. Mediante una iniciativa como la nuestra, podríamos preparar el regreso de la medicina al realismo que subordina la técnica al arte de sufrir y de morir. Podríamos sonar la alarma para hacer comprender que el arte de celebrar el presente está paralizado por aquello en lo que se ha convertido la búsqueda de la salud.

Para hablar de esta «salud» como metáfora, se deben aceptar dos puntos. No es únicamente la noción de salud la que es histórica, sino también la de metáfora. El primer punto tendría que ser evidente. Northrop Frye me hizo comprender el segundo: la metáfora tiene un alcance completamente diferente entre los griegos, para quienes evocaba a la diosa Higía, y entre los cristianos medievales, que invitaba a la salvación por medio de un único Creador y Salvador crucificado. Pero también es diferente por cuanto crea necesidades de cuidado en un mundo impregnado por el ideal instrumental de la ciencia. En la medida en que aceptemos tal historicidad de la metáfora, conviene preguntarse si, en estos últimos años del milenio, todavía es legítimo hablar de una metáfora social.

Y ésta es mi tesis: a la mitad de nuestro siglo, lo que implica la noción de una «búsqueda de la salud» tenía un sentido completamente distinto al que tiene hoy. De acuerdo con la noción que se afirma hoy en día, el ser humano necesitado de salud es considerado como un subsistema de la biosfera, un sistema inmunitario que hace falta controlar, regular, optimizar, como «una vida». No se trata ya de poner de relieve lo que constituye la experiencia de «estar vivo». A través de su reducción a una vida, el sujeto cae en un vacío que lo asfixia. Para hablar de la salud en 1998, hay que entender la búsqueda de la salud como lo contrario de aquella de la salvación, hay que entenderla como una liturgia societal al servicio de un ídolo que mitiga al sujeto.

En 1974, escribí Némesis médica, y ustedes me han invitado a volver a hablar sobre este tema. Sin embargo, yo no había elegido la medicina como tema, sino como ejemplo. Con este libro quería proseguir un discurso ya iniciado sobre las instituciones modernas en cuanto ceremonias mitopoiéticas o creadoras de mitos, de liturgias sociales que celebran certezas. De esta manera, había examinado la escuela, el transporte y la vivienda para entender sus funciones latentes e ineludibles; aquello que proclaman antes que aquello que producen: el mito del Homo educandus, el mito del Homo transportandus y, finalmente, aquel del Homo castrensis.

Elegí la medicina como un ejemplo para ilustrar diferentes niveles de la contraproductividad que caracteriza a todas las instituciones de la posguerra, de sus paradojas técnicas, sociales y culturales: a nivel técnico, la sinergia terapéutica que produce nuevas enfermedades; a nivel social, el desarraigo que opera el diagnóstico que atormenta al enfermo, al idiota, al anciano y, de igual modo, a aquel que lentamente es mitigado. Y, antes que nada, a nivel cultural, la promesa del progreso conduce al rechazo de la condición humana y a la aversión del arte de sufrir.

Iniciaba Némesis médica con estas palabras: «La empresa médica amenaza la salud». En aquel momento, esta afirmación podía poner en duda la seriedad del autor, pero también tenía el poder de causar conmoción y rabia. Veinticinco años más tarde, ya no podría volver a tomar esta frase a mi cargo, y esto por dos razones. Los médicos han perdido el mando de la condición biológica, el timón de la biocracia. Si alguna vez hubo un especialista entre los «decisores», él existe únicamente para legitimar la reivindicación de que el sistema industrial mejora el estado de salud. Y, además, esta «salud» ya no es sentida. Se trata de una «salud» paradójica. «Salud» designa un optimum cibernético. La salud se concibe como un equilibrio entre el macrosistema socio-ecológico y la población de sus subsistemas de tipo humano. Sometiéndose a la optimización, el sujeto se reniega a sí mismo. Hoy en día, yo iniciaría mi argumentación diciendo: «La búsqueda de la salud se ha convertido en el factor patógeno predominante». Pero he aquí que me veo obligado a encarar una contraproductividad en la que no podía pensar cuando escribí Némesis.

Esta paradoja se hace evidente cuando se excavan los informes sobre los progresos en materia de salud. Es preciso leerlos bifrons, como un Jano; en el ojo derecho, uno resulta abrumado por las estadísticas de mortalidad y morbilidad, cuya disminución es interpretada como el resultado de las prestaciones médicas; en el ojo izquierdo, uno no puede seguir evitando los estudios antropológicos que nos dan las respuestas a la pregunta: «¿Cómo estás?». Ya no podemos seguir evitando ver el contraste entre la salud supuestamente objetiva y la salud subjetiva. Y ¿qué observamos? Cuanto mayor es la oferta de «salud», más personas responden que tienen problemas, necesidades, enfermedades, y piden ser protegidos contra los riesgos, mientras que en las regiones supuestamente iletradas, los «subdesarrollados» no tienen ningún problema en aceptar su condición. Su respuesta a la pregunta «¿Cómo estás?», es: «Me encuentro bien; teniendo en cuenta mi condición, mi edad, mi karma». Y también: cuanto más conectada está la oferta de la plétora clínica a un compromiso político de la población, más intensamente se hace sentir la falta de salud. En otras palabras, la angustia mide el nivel de modernización, e incluso más aquel de politización. La aceptación social del diagnóstico «objetivo» se ha vuelto patógena en el sentido subjetivo.

Y son precisamente los economistas partidarios de una economía social orientada por los valores de la solidaridad quienes hacen del derecho igualitario a la salud un objetivo primordial. Lógicamente, se ven obligados a aceptar topes económicos para todos los tipos de cuidados individuales. Es en ellos donde encontramos una interpretación ética de la redefinición de lo patológico que se opera en el interior de la medicina. La redefinición actual de la enfermedad acarrea, según Samuel Sajay, «una transición del cuerpo físico hacia un cuerpo fiscal». Efectivamente, los criterios seleccionados que clasifican tal o cual caso como merecedor de cuidados clínico-médicos se cruzan con la abundancia de parámetros financieros.

El diagnóstico, desde una perspectiva histórica, tuvo durante siglos una función eminentemente terapéutica. Lo esencial del encuentro entre el médico y el enfermo estaba en lo verbal. Todavía en los comienzos del siglo XVIII, la visita médica consistía en una conversación. El paciente contaba, esperando una escucha privilegiada por parte del médico; todavía sabía hablar acerca de lo que sentía: un desequilibrio de sus humores, una alteración de sus flujos, una desorientación de sus sentidos y de aterradoras coagulaciones. Cuando leo el diario de tal o cual médico de la época barroca, cada anotación evoca a una tragedia griega. El arte médico era el de la escucha. El médico asumía el comportamiento que Aristóteles, en su Poética, exige del público en el teatro, difiriendo en este punto de su maestro Platón. Aristóteles pide que el espectador se deje llevar por el actor trágico, por sus inflexiones de voz, su melodía, sus gestos, y no sólo por las palabras. Es así como el médico responde miméticamente al paciente, se deja implicar en la tragedia de esta condición humana particular. Incluso los médicos que han recibido una formación universitaria conservan un cuerpo capaz de resonar con el del paciente. Para el paciente, un diagnóstico mimético de este tipo tenía una función terapéutica.

Esta resonancia desapareció pronto. Hoy en día, la auscultación reemplaza a la escucha. El orden dado cede su lugar al orden construido, y esto no solamente en la medicina. La ética de los valores desplaza la del bien y del mal, la seguridad del saber degrada a la verdad. Para la música, Mathias Rieger lo demuestra claramente: la consonancia escuchada, que podría revelar la armonía cósmica, desaparece bajo el efecto de la acústica, una ciencia que enseña cómo hacer sentir las curvas sinusoidales en el medio.

Esta transformación del médico que escucha un lamento en médico que atribuye una patología alcanza su punto máximo en los años de la posguerra. Se empuja al paciente a que se mire a través del cuadro médico, a someterse a una autopsia en el sentido literal de esta palabra: a verse con sus propios ojos. Por medio de esta autovisualización, renuncia a sentirse. Las radiografías, las tomografías e incluso la ecografía de la década de 1970 lo ayudan a identificarse con los planos anatómicos colgados, en su infancia, en las paredes del aula. La visita médica es así útil para la desencarnación del ego.

Sería imposible llevar a cabo el análisis de la salud y la enfermedad como metáforas sociales, ahora que nos acercamos al año 2000, sin comprender que esta autoabstracción imaginaria a través del ritual médico pertenece, también, al pasado. El diagnóstico ya no da una imagen que pretenda ser realista, sino una maraña de curvas de probabilidades organizadas en un perfil.

El diagnóstico no se dirige ya al sentido de la vista. Ahora exige del cliente un cálculo frío. En su mayoría, los elementos del diagnóstico no miden ya a este individuo concreto; cada observación coloca su caso en una «población» diferente e indica una eventualidad sin poder designar a un sujeto. La medicina se ha colocado fuera de la posibilidad de elegir el bien para un paciente concreto. Para decidir los servicios que se le prestarán, obliga al diagnosticado a jugar su destino en el póker.

Tomo como ejemplo el asesoramiento genético prenatal, estudiado a fondo por una colega. No habría creído lo que estaba sucediendo aquí sin el estudio de docenas de protocolos realizado por Silja Samerski en los asesoramientos a los que algunas categorías de mujeres se han sometido en Alemania. Estas consultas son aseguradas por un médico dotado de cuatro años de especialización en genética. Éste se abstiene rigurosamente de emitir cualquier opinión para evitar el destino que tuvo un médico de Tubinga, condenado en 1997 por el Tribunal Supremo, por haber convenido a mantener con vida a un niño con malformaciones. Le había sugerido a la madre que la probabilidad de tal anomalía no era grande, en vez de limitarse a cifrar el riesgo. En estas decisiones, se pasa por alto la información sobre la fecundación y un resumen de las leyes de Mendel en el establecimiento de un árbol genético-heráldico para acabar en el inventario de los peligros y en un paseo a través de un jardín de «monstruosidades». Cada vez que la mujer pregunta si esto podría sucederle a ella, el médico responde: «Señora, con certeza, esto no podemos excluirlo». Pero, con certeza, esta respuesta deja huellas. Esta ceremonia tiene un efecto simbólico inevitable: obliga a la mujer embarazada a tomar una «decisión», identificándose a sí misma y a su hijo por nacer con un patrón de probabilidades.

No es de la decisión a favor o en contra de la continuación de su embarazo de lo que yo hablo, sino de la seducción que tiene la mujer a identificarse a sí misma y también a su fruto con una «probabilidad». Una identificación de su elección con un billete de lotería. De este modo, se la fuerza a un oxímoron de decisión, una elección que se pretende humana mientras que la enclava en lo inhumano numérico. Henos aquí no ya frente a una desencarnación del ego, sino frente a la negación de la unicidad del sujeto, a lo absurdo de ponerse en riesgo como sistema, como un modelo actuario. El consultor se convierte en psicopompo en una liturgia de iniciación al todo estadístico. Y todo esto en la «persecución de la salud».

En este punto, se hace imposible tratar la salud como una metáfora. Las metáforas son trayectos de una orilla semántica a otra. Por naturaleza, cojean. Pero, por esencia, arrojan una luz sobre el punto de partida de la travesía. Éste ya no puede ser el caso cuando la salud es concebida como la optimización de un riesgo. El abismo que existe entre lo somático y lo matemático no lo admite. El punto de partida no tolera ni la carne ni el ego. La persecución de la salud disuelve a ambos. Yo me pregunto cómo puede todavía corporizarse el miedo cuando se está privado de la carne, cómo evitar caer en una deriva de las decisiones suicidas.

Es por esto que he elegido por título para mi intervención: «No nos dejes caer en el diagnóstico y líbranos de los males de la salud». Para ser capaces de esto, yo confío en mis amigos.